個人情報保護に関するご相談窓口

当社が保有する個人情報について、当該個人情報に関する苦情・相談、利用目的の通知、開示、訂正等・利用停止等をご希望の場合は、以下の手順に従ってお申し出ください。なお、直接ご来社頂いてのお申し出はお受けいたしかねますので、ご了承賜りますようお願い申し上げます。

個人情報保護に関するご相談方法

電話でのご相談窓口

TEL:03-6871-4422
受付時間:平日9:15~17:30(土日・祝日、12月29日~1月3日を除く)

郵便でのご相談窓口

〒100-8691 東京都千代田区内幸町2-1-1
双日株式会社 法務部 個人情報担当行

ご本人確認

ご相談の際には、その内容に応じて、先ずご本人確認手続きをさせて頂く場合がありますので、ご理解の程お願い申し上げます。

ご本人確認のためにご提出頂く書類

以下1.から8.のいずれかの写し一つ(7.については印鑑証明書の写し一つおよび実印)
なお、健康保険証および運転免許証の住所変更がある場合は、裏面の写しも同封願います。

  1. 1.健康保険証
  2. 2.運転免許証
  3. 3.個人番号カード表面
  4. 4.パスポート
  5. 5.在留カード
  6. 6.特別永住者証明書
  7. 7.印鑑証明書および実印
  8. 8.年金手帳

代理人の方が請求される場合にご提出頂く書類

上記「ご本人確認のためにご提出頂く書類」(ご本人および代理人の方のそれぞれの書類をご提出ください)に加えて、代理人を起用する旨を記載したご本人の委任状(親権者の方が未成年者であるご本人の法定代理人としてご相談される場合は、ご本人および代理人の方が共に記載され、その続柄が示された戸籍謄抄本または住民票の写し)も同封願います。

ご相談のための書式

利用目的の通知、保有個人データの開示、訂正等、利用停止等を伴わない請求等の場合

ご氏名、ご住所、ご連絡先、お持ちの場合には電子メールアドレスを、上記「個人情報保護に関するご相談方法」記載のいずれかのご相談窓口までご連絡頂き、ご用件をお伝え願います(下記の請求書は不要です)。

利用目的の通知、保有個人データの開示、訂正等、利用停止等を伴う請求等の場合

下記の請求書をコピーし、必要事項をご記入の上、ご本人確認のためにご提出頂く書類を簡易書留郵便にて上記「個人情報保護に関するご相談方法」記載の「郵便でのご相談窓口」宛にご送付願います。

※1
利用目的の通知または開示の請求等の場合、1件の申請ごとに1,000円の手数料を申し受けます。
※2
手数料のお支払い方法は銀行振込とし、振込手数料および請求書類の郵送費用はご本人様にご負担頂きます。
※3
当社の定める手数料等をお支払い頂けない場合、ご本人様から利用目的の通知または保有個人データの開示の請求等がなかったものとして取り扱わせて頂きますので予めご了解願います。
※4
当社は、法令に基づいて、個人情報保護に関するご相談またはご請求をお断りさせて頂く場合がございますので、予めご了解願います。また、ご請求をお断りさせて頂く場合も、お支払い頂いた手数料等のご返還等はいたしかねますので、予め、あわせてご了解願います。

0000年00月00日

保有個人データに関する請求書

双日株式会社
法務部 個人情報担当行

私は、個人情報の保護に関する法律その他関連法令に基づき、下記を請求いたします。

請求者 住所
氏名(ふりがな)
TEL メールアドレス
代理人 住所
氏名(ふりがな)
TEL メールアドレス
請求内容 貴社が保有する私に関する個人データの
□開示、□利用目的の通知、□訂正、□追加、□削除、
□利用停止、□消去、□第三者提供の停止
具体的に
請求理由 具体的に
※1
代理人の方によるご請求等の場合、請求者欄にも必要事項をご記入願います。
※2
ご請求等にあたっては、当社の「個人情報保護に関するご相談窓口」記載の必要書類をご提出ください。
※3
利用目的の通知または開示のご請求等の場合、1件の申請ごとに1,000円の手数料を申し受けます。
※4
手数料のお支払い方法は銀行振込とし、振込手数料および請求書類の郵送費用はご本人様にご負担頂きます。
※5
当社の定める手数料等をお支払い頂けない場合、ご本人様から利用目的の通知または保有個人データの開示のご請求等がなかったものとして取り扱わせて頂きますので予めご了解願います。
※6
当社は、法令に基づいて、ご請求等をお断りさせて頂く場合がございますので、予めご了解願います。また、ご請求等をお断りさせて頂く場合も、お支払い頂いた手数料等のご返還等はいたしかねますので、予め、あわせてご了解願います。
※7
その他、ご請求等にあたっては、当社の「個人情報保護に関するご相談窓口」記載の条件に従いますので、予めご了解願います。

保有個人データに関する請求書(Word形式) [ZIP: 13KB]

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